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18 novembre 2015

Le contrat responsable : quels impacts pour votre régime frais de santé?

Le décret du 18 novembre 2014


 

Le décret du 18 novembre 2014 a fixé la nouvelle définition du contrat responsable visant à :

  • Réguler les dépassements d’honoraires
  • Agir sur les prix de l’optique
  • Garantir un niveau minimal de prise en charge des dépenses de santé

En fonction du contexte, les entreprises devront mettre en conformité leur(s) régime(s) Frais de Santé avec cette nouvelle définition entre le 1er avril 2015 et le 1er janvier 2018.

Les honoraires de médecins


Ce qui ne change pas

Pour les médecins signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS), votre garantie Henner s’applique de façon normale. La prise en charge des dépassements d’honoraires est uniquement limitée par le niveau de la garantie Henner.

Cependant, la recherche d’un médecin signataire du CAS peut s’avérer difficile, bien que ces praticiens soient identifiés sur le site internet de l’assurance maladie : https://www.ameli-direct.fr/.

Le graphique ci-contre présente une image concrète des praticiens signataires.

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Ce qui change

Pour les médecins non signataires du CAS (c’est-à-dire la grande majorité des praticiens), la prise en charge des dépassements d’honoraires fait l’objet d’une double limitation, cumulative :

  1. montant du règlement Henner limité à 125 % de la valeur de la Base de Remboursement (BR) de l’acte concerné (taux réduit à 100 % à partir du 01/01/2017)
  2. déduction d’un montant égal à 20 % de la BR de l’acte par rapport à la prise en charge des praticiens signataires du Contrat d’Accès aux Soins.

Les limitations de prise en charge pour les médecins non signataires du CAS entraînent des effets négatifs sur les restes-à-charge majorés pour leurs patients.

Le tableau de synthèse ci-dessous présente plusieurs exemples de reste-à-charge pour la consultation et certaines interventions chirurgicales très courantes, en fonction de coefficients de dépassement habituellement constatés.

Reste-à-charge de l’assuré pour un médecin non signataire du CAS

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Garantie couvrant 100 % de la BR en complément de l’Assurance Maladie :

  • Consultation d’un médecin spécialiste
  • Accouchement unique par voie naturelle (code CCAM JQGD010)
  • Appendicectomie (code CCAM HHFA016)
  • Traitement chirurgical de la cataracte (code CCAM BFGA004)

Frais d’optique

Le décret sur le contrat responsable fixe des limitations de remboursement :

Fréquence

  • les lunettes ne peuvent être renouvelées que tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue

Montant

  • des plafonds de prise en charge précis sont définis en fonction de la correction optique (plafonds qui ne couvrent que partiellement le prix des verres)

les plafonds de prise en charge englobent la monture, elle-même limitée à 150 €.

Les limites de prise en charge sont résumées dans le tableau ci-dessous

tableau-limite-de-prise-en-charge

Praticiens non conventionnés

La base de remboursement des praticiens non conventionnés est désormais fixée à 16 % de la BR de référence par l’assurance maladie. Les organismes d’assurance complémentaires ont l’obligation de retenir cette nouvelle BR de référence dans le calcul de leurs prestations, limitant dans les mêmes proportions le remboursement.

Lexique des termes utilisés

Praticiens de secteur 1

Praticiens conventionnés avec la Sécurité sociale exerçant en secteur 1, c’est-à-dire appliquant strictement les tarifs conventionnels.

Praticiens de secteur 2

Praticiens conventionnés avec la Sécurité sociale exerçant en secteur 2 et fixant librement leurs honoraires (anciens chefs de clinique des universités, assistants des hôpitaux, médecin / chirurgien des hôpitaux des armées, praticiens hospitaliers nommés à titre permanent).

Base de remboursement (BR)

Base déterminée par l’assurance maladie pour déterminer ses remboursements.

Contrat d’Accès aux Soins (CAS)

Conclu avec l’Assurance maladie, il est ouvert aux praticiens de secteur 2 et aux praticiens de secteur 1 possédant les titres nécessaires au secteur 2, pour lesquels l’assurance maladie détermine des remboursements majorés et prend en charge une partie des cotisations sociales, en contrepartie d’engagements globaux visant leur activité.

Tarif d’autorité

Fixé par l’assurance maladie à 16 % de la BR pour les praticiens non conventionnés, il doit impérativement être retenu comme référence des remboursements complémentaires.

HENNER

About HENNER

Le Groupe Henner développe des solutions innovantes en assurances de personnes et est le courtier leader en France sur le marché de l’assurance santé collective. Très présent à l’international, il compte 1 500 collaborateurs à Paris et en régions, en Europe, Asie, Afrique et Amérique du nord. Présent sur tous les segments de l’assurance de personnes (santé, prévoyance, retraite), le Groupe accompagne près de 10 000 entreprises de toutes tailles (TPE, PME, ETI, grands groupes) dans la conception et la gestion de leurs programmes de protection sociale au bénéfice de 1,5 million d’assurés et leurs familles.

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